Lampiran B - Borang Permohonan Kebenaran Penerimaan Hadiah

Lampiran B [Lampiran UP.7.2.5(A)/KKM] PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN PENERIMAAN HADIAH DI BAWAH PERATURAN 8, PERATURAN-PERATURAN PEGAWAI AWAM (KELAKUAN DAN TATATERTIB) 1993 PERHATIAN: Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dikemukakan dengan salinan dokumen seperti dalam senarai semak. A. BUTIR-BUTIR PERIBADI i. Nama Pegawai : …………………………………………………………. ii. No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………. iii. Gelaran Jawatan : …………………………………………………………. iv. Kumpulan Perkhidmatan : …………………………………………………………. v. Gred Perkhidmatan : …………………………………………………………. vi. Tempat Bertugas : …………………………………………………………. B. KETERANGAN MENGENAI HADIAH i. Jenis : …………………………………………………………. ii. Anggaran Nilai (RM) : …………………………………………………………. iii. Tarikh diterima : …………………………………………………………. iv. Pemberi dan Alamat : …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. v. Hubungan/Kaitan Dengan Pemberi: a) Pemberi mempunyai urusan rasmi dengan pegawai: ☐ Ya ☐ Tidak Hubungan (Jika Ada) : .................................................................................. b) Pemberi mempunyai urusan rasmi dengan pegawai di bawah seliaan: ☐ Ya ☐ Tidak Hubungan (Jika Ada) : .................................................................................. c) Pemberi mempunyai urusan rasmi dengan jabatan: ☐ Ya ☐ Tidak Hubungan (Jika Ada) : ..................................................................................vi. Sebab-sebab diberi/diterima : ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… C. PERAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa: i. butir-butir yang diberikan di atas adalah BENAR dan saya bertanggungjawab terhadapnya; ii. sekiranya saya mengemukakan maklumat palsu, maka saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 atau tindakan di bawah Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009, atau mana-mana akta atau peraturan yang berkuat kuasa. Tarikh: ………………… …………………………… (Tandatangan Pegawai) D. ULASAN PEGAWAI PENYOKONG Setelah meneliti permohonan penerimaan hadiah yang dikemukakan oleh pegawai berkenaan, saya mengesahkan bahawa permohonan tersebut adalah teratur dan mematuhi peraturan yang ditetapkan. Sehubungan itu, saya MENYOKONG/TIDAK MENYOKONG* supaya permohonan ini diangkat untuk keputusan Ketua Jabatan (Kuasa Melulus) dengan pertimbangan berikut: membenarkan pegawai menerima hadiah tersebut. hadiah tersebut dikembalikan kepada pemberi melalui Ketua Jabatan. hadiah tersebut disimpan oleh Jabatan. Tarikh: ………………… ……………………………………….….. (Tandatangan Pegawai) Nama : …………………...…………….…… Jawatan : ………………………………………E. KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya selaku Ketua Jabatan, setelah menimbangkan permohonan penerimaan hadiah di atas dan ulasan daripada Pegawai Penyokong, membuat keputusan berikut: Membenarkan pegawai menerima hadiah tersebut. Hadiah tersebut dikembalikan kepada pemberi melalui Ketua Jabatan. Hadiah tersebut disimpan oleh Jabatan. Tarikh: ………………… …………………………………….….. (Tandatangan) Nama : …………………...…………….… Jawatan : ……………………………………. ( * ) Sila potong yang tidak berkenaan. Mohon tandakan (✓) di kotak yang berkenaan.SENARAI SEMAK PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN PENERIMAAN HADIAH PEGAWAI DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BIL. PERKARA SEMAKAN 1. Borang Permohonan Lampiran UP.7.2.5(A)/KKM 2. Salinan senarai tugas pegawai 3. Senarai jenis dan anggaran nilai keseluruhan hadiah 4. Surat akuan pemberian hadiah/sumbangan Kementerian Kesihatan Malaysia 5. Surat niat pemberi hadiah Mohon tandakan (✓) di ruangan semakan.