1. แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน ชื่อ - สกุล (นาย/นางสาว/ด.ช./ด.ญ)……………………………………..………….………ชื่อเล่น…………………..…….. ชั้น…………………เลขที่……… โทรศัพท์......................... id line……………..…… Facebook……………………………. สถานการณ์เยี่ยม : ❒ เยี่ยมแล้ว ครั้งที่.............. ภาคเรียนที่................ ❒ ยังไม่ได้เยี่ยม……….....…………. ข้อมูลจากการสังเกตและสอบถาม : ให้ทำเครื่องหมาย ✓ ถูกในช่องสี่เหลี่ยม บ้านที่พักอาศัย ๑. บ้านที่อาศัย ❒ บ้านของตนเอง ❒ บ้านเช่า ❒ อาศัยอยู่กับผู้อื่น ❒ บ้านญาติ ❒ หอพักอาศัยอยู่กับ...................................................... ❒ อื่นๆ ............................................................................ ๒. ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรียนไป/กลับ........................กิโลเมตร ใช้เวลาเดินทาง.......................ชม. ๓. การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน ❒ ผู้ปกครองมาส่ง ❒ เดินทางมาเอง โดย........................... ❒ รถโรงเรียน ❒ รถโดยสารประจำทาง ❒ รถยนต์ส่วนตัว ❒ รถจักรยานยนต์ ❒ รถจักรยาน ❒ เดิน ❒ อื่นๆ ......................................................... ๔. สภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย 4.2 สภาพตัวบ้าน ❒ ดี ❒ พอใช้ ❒ เก่าทรุดโทรม ❒ พื้นที่คับแคบ ❒ ไม่มีความเป็นสัดส่วน 4.2 สะอาดมีระเบียบ ❒ ไม่ค่อยสะอาด ❒ สกปรกไม่มีระเบียบ ❒ อื่น ๆ....................... 4.3 สาธารณูปโภค ไฟฟ้า ❒ มี ❒ ไม่มี น้ำเพื่อให้อุปโภค/บริโภค ❒ มี ❒ ไม่มี ห้องสุขา ❒ มี ❒ ไม่มี 4.4 โปรดระบุสภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย เช่น ใกล้แหล่งมั่วสุม ใกล้สถานบันเทิง ชุมชนแออัด เป็นต้น ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ข้อมูลครอบครัว 1. สมาชิกในครอบครัวนักเรียน จำนวน...............คน ชาย...............คน หญิง..................คน 2. พี่น้องที่เกิดจากบิดามารดาเดียวกัน ชาย...............คน หญิง..................คน รวม...............คน 3. พี่น้องที่เกิดจากต่างบิดามารดา ชาย...............คน หญิง..................คน รวม................คน กรณีในครอบครัวมีผู้ที่ต้องการการช่วยเหลือเป็นกรณีพิเศษ.........................รวม................คน ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว ❒ รักใคร่กันดี ❒ ขัดแย้งทะเลาะกันบางครั้ง ❒ ขัดแย้งทะเลาะกันบ่อยครั้ง ❒ ห่างเหิน ❒ ขัดแย้งและทำร้ายร่างกายบางครั้ง ❒ ขัดแย้งและทำร้ายร่างกายบ่อยครั้ง ❒ อื่นๆ............ ภูริช ธงชัย ___แปมแปม ป.1/MEP 10 063-1903130 / / 35 0.30 / / / / / - - - /2 3.1 ความสัมพันธ์ระหว่างนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว สมาชิก สนิทสนม เฉยๆ ห่างเหิน ขัดแย้ง บิดา มารดา พี่/น้องชาย พี่/น้องสาว ปู่/ย่า/ตา/ยาย ญาติ อื่นๆ......... 3.2 มีเวลาอยู่ร่วมกันกี่ชั่วโมงต่อวัน………………………………………………………..………… 3.3 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรียนที่มีต่อครอบครัว...................................... 3.4 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก.......................................................................... 3.5 กรณีที่ผู้ปกครองไม่อยู่บ้านฝากเด็กนักเรียนอยู่บ้านกับใคร.......................................................... 4. รายได้เฉลี่ยของครอบครัวต่อเดือน.............................บาท นักเรียนได้รับค่าใช้จ่ายจาก....................... นักเรียนทำงานหารายได้ อาชีพ............................................. รายได้วันละ..................................บาท นักเรียนได้เงินมาโรงเรียนวันละ................................. บาท 5. พฤติกรรมความเสี่ยง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) 5.1 สุขภาพ ❒ ร่างกายไม่แข็งแรง ❒ มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่วยบ่อย ❒ มีภาวะทุพโภชนาการ ❒ ป่วยเป็นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง ❒ สมรรถภาพทางร่างกายต่ำ 5.2 สวัสดิการหรือความปลอดภัย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ พ่อแม่แยกทางกันหรือแต่งงานใหม่ ❒ เล่นการพนัน ❒ มีบุคคลในครอบครัวเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง/เรื้อรัง/ติดต่อ ❒บุคคลในครอบครัวติดสารเสพติด ❒ บุคคลในครอบครัวเล่นการพนัน ❒ มีความขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว ❒ ความขัดแย้งและมีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว ❒ ไม่มีผู้ดูแล ❒ ถูกทารุณ/ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/เพื่อนบ้าน ❒ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ❒ ถูกทารุณ/ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/เพื่อนบ้าน 5.3 ระยะทางหว่างบ้านไปโรงเรียน................กิโลเมตร ใช้เวลาเดินทาง.............ชม. ............นาที 5.4 การเดินทางของนักเรียน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ ผู้ปกครองมาส่ง ❒ รถโดยสารประจำทาง ❒ รถจักรยานยนต์ ❒ รถโรงเรียน ❒ รถยนต์ ❒ รถจักยาน ❒ เดิน ❒ อื่นๆ…………….. 5.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรียนที่มีต่อครอบครัว (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ ช่วยงานบ้าน ❒ ช่วยดูแลคนเจ็บป่วย/พิการ ❒ ช่วยค้าขายเล็กๆน้อยๆ ❒ ทำงานพิเศษแถวบ้าน ❒ ช่วยงานในนาไร่ ❒ อื่นๆ ......................................................... / / / / น้ากับป้า 30,000 บิดา-มารดา - - 20 ปั่นจักรยาน 35 30 - /3 5.6 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ ดูทีวี/ฟังเพลง ❒ ไปเที่ยวห้าง/ดูหนัง ❒ อ่านหนังสือ ❒ ไปหาเพื่อน ❒ แว้น/สก๊อย ❒ เล่นเกม คอมพิวเตอร์/มือถือ ❒ ไปสวนสาธารณะ ❒ เล่นดนตรี ❒ อื่นๆ ............................................................... 5.7 พฤติกรรมการใช้สารเสพติด (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ คบเพื่อนในกลุ่มที่ใช้สารเสพติด ❒ สมาชิกในครอบครัวข้องเกี่ยวกับยาเสพติด ❒ อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใช้สารเสพติด ❒ ปัจจุบันเกี่ยวข้องกับสารเสพติด ❒ เป็นผู้ติดบุหรี่ สุรา หรือการใช้สารเสพติดอื่นๆ 5.8 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ มีการทะเลาะวิวาท ❒ ก้าวร้าว เกเร ❒ ทะเลาะวิวาทเป็นประจำ ❒ ทำร้ายร่างกายผู้อื่น ❒ ทำร้ายร่างกายตนเอง ❒ อื่นๆ ................................... 5.9 พฤติกรรมทางเพศ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ อยู่ในกลุ่มขายบริการ ❒ ใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องกับด้านเพศเป็นเวลานานและบ่อยครั้ง ❒ ขายบริการทางเพศ ❒ หมกมุ่นในการใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องทางเพศ ❒ มีการมั่วสุมทางเพศ ❒ ตั้งครรภ์ 5.10 การติดเกม (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ❒ เล่นเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง ❒ ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์ ❒ เก็บตัว แยกตัวจากกลุ่มเพื่อน ❒ ใช้จ่ายเงินผิดปกติ ❒ อยู่ในกลุ่มเพื่อนติดเกม ❒ ร้านเกมอยู่ใกล้บ้านหรือโรงเรียน ❒ เล่นเกมเกินวันละ 2 ชั่วโมง ❒ หมกมุ่นจริงจังในการเล่นเกม ❒ ใช้เงินสิ้นเปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพื่อเล่นเกม ❒ อื่นๆ…................................................... 5.11 การเข้าถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเตอร์เน็ตได้จากที่อยู่อาศัย ❒ สามารถเข้าถึงอินเตอร์เน็ตได้จากที่อยู่อาศัย ❒ ไม่สามารถเข้าถึงอินเตอร์เน็ตได้จากที่อยู่อาศัย 5.12 การใช้เครื่องมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส์ ❒ ใช้โซเชียลมีเดีย/เกม (ไม่เกินวันละ 3 ชั่วโมง) ❒ ใช้โซเชียลมีเดีย/เกม (วันละ 3 ชั่วโมงขึ้นไป) 6. ข้อห่วงใยของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน ............................................................................................................................. .................................. ................................................................................................ ............................................................... ................................................................................................................................................... ............ / / /4 7. สิ่งที่ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือนักเรียน ❒ ด้านการเรียน ❒ ด้านพฤติกรรม ❒ ด้านเศรษฐกิจ (เช่น ขอรับทุน) อื่น ๆ........................... ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................................................... ........................................................................................................................... ................................... 8. ความช่วยเหลือที่ครอบครัวเคยได้รับจากหน่วยงานหรือต้องการได้รับการช่วยเหลือ ❒ มากที่สุด ❒ มาก ❒ ปานกลาง ❒ น้อย ❒ ไม่จำเป็น ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................................................... ........................................................................................................................... ................................... ****************************** วันที่บันทึกข้อมูล......../.........../............ ผู้ให้ข้อมูลนักเรียน..................................................... เกี่ยวข้องกับนักเรียนเป็น ( ) ผู้บันทึกข้อมูลนักเรียน............................................... ( ) ตำแหน่ง/หน้าที่........................................................... /