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Simon Oczkowski1,2,26, Begüm Ergan 3,26, Lieuwe Bos 4,5, Michelle Chatwin6, Miguel Ferrer7, Cesare Gregoretti8,9, Leo Heunks10, Jean-Pierre Frat11,12, Federico Longhini 13, Stefano Nava14,15, Paolo Navalesi 16,17, Aylin Ozsancak Uğurlu18, Lara Pisani14,15, Teresa Renda19, Arnaud W. Thille 11,12, João Carlos Winck 20, Wolfram Windisch21, Thomy Tonia22, Jeanette Boyd23, Giovanni Sotgiu 24 Raffaele Scala25 2 https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 Eur Respir J 2022; 59: 2101574 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN DOCUMENTOS OFICIALES DE LA ERS S. OCZKOWSKI ET AL. Guías de práctica clínica de la ERS: cánula nasal de alto flujo en insuficiencia respiratoria aguda y 1Departamento de Medicina, División de Cuidados Críticos, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá. Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia, 3 e Impacto, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá. Departamento de Neumología y Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de la Universidad Dokuz Eylul, Esmirna, Turquía.4 Departamento de Cuidados Intensivos y Laboratorio de Cuidados Intensivos Experimentales y Anestesiología (LEICA), Amsterdam UMC, ubicación Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos.5 Medicina Respiratoria, Amsterdam UMC, ubicación Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos.6 Unidad Académica y Clínica de Sueño y Respiración y Unidad de Investigación Biomédica Respiratoria del NIHR, Royal Brompton y Harefield NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido.7 Departamento de Neumología, Instituto Respiratorio, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universidad de Barcelona y CIBERES, Barcelona, España.8 Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Oncológicas y Orales, Universidad de Palermo, Palermo, Italia.9 Instituto G. Giglio, Cefalù, Italia.10 Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Amsterdam UMC, Ubicación VUmc, Ámsterdam, Países Bajos.11 Centro Hospitalario Universitario de Poitiers, Medicina Intensiva Reanimación, Poitiers, Francia.12 INSERM Centro de'Investigación Clínica 1402 ALIVE, Universidad de Poitiers, Poitiers, Francia.13 Unidad de Anestesia y Cuidados Intensivos, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad Magna Graecia, Catanzaro, Italia.14 Departamento de Ciencias Clínicas, Integradas y Experimentales (DIMES), Universidad Alma Mater Studiorum de Bolonia, Bolonia, Italia.15 IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Unidad de Cuidados Respiratorios y Críticos, Bolonia, Italia.16 Departamento de Medicina-DIMED, Universidad de Padua, Padua, Italia.17 Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Padua, Padua, Italia.18 Departamento de Medicina Neumológica, Universidad Baskent, Estambul, Turquía.19 Departamento Cardiotorácico y Vascular, Unidad de Cuidados Respiratorios y Críticos, Hospital Universitario Careggi, Florencia, Italia.20 Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto, Oporto, Portugal.21 Departamento de Neumología, Hospital Cologne Merheim, Kliniken der Stadt Köln, gGmbH, Universidad Witten/Herdecke, Facultad de Salud/Escuela de Medicina, Colonia, Alemania.22 Instituto de Medicina Social y Preventiva, Universidad de Berna, Berna, Suiza.23 Fundación Pulmonar Europea (ELF), Sheffield, Reino Unido.24 Unidad de Epidemiología Clínica y Estadística Médica, Departamento de Ciencias Médicas, Quirúrgicas y Experimentales, Universidad de Sassari, Sassari, Italia. 25 Arezzo, Italia. 26Co-primeros autores. Unidad de Neumología y Cuidados Intensivos Respiratorios, Departamento Cardio-Torácico-Neuro-Vascular, Usl Toscana Sudest, Hospital S. Donato, Autor de correspondencia: Raffaele Scala ([email protected]) Resumen compartible (@Publicaciones de la ERS) Esta guía proporciona recomendaciones basadas en evidencia para el uso de cánula nasal de alto flujo junto con otras formas no invasivas de soporte respiratorio en adultos con insuficiencia respiratoria aguda https://bit.ly/3mgwO8h Cite este artículo como:Oczkowski S, Ergan B, Bos L,et al. Guías de práctica clínica de la ERS: cánula nasal de alto flujo en insuficiencia respiratoria aguda.Eur Respir J 2022;59:2101574[DOI:10.1183/13993003.01574-2021]. Resumen Copyright © Los autores 2022. Para derechos de reproducción y permisos, contacte a [email protected] g Recibido: 3 de junio de 2021 Aceptado: 13 de agosto de 2021 Antecedentes La cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha convertido en una forma de soporte respiratorio no invasivo frecuentemente utilizada en entornos agudos; sin embargo, la evidencia que respalda su uso solo ha surgido recientemente. Estas guías proporcionan recomendaciones basadas en evidencia para el uso de CNAF junto con otras formas no invasivas de soporte respiratorio en adultos con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Materiales y metodología El panel del grupo de trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea incluyó clínicos expertos y metodólogos en neumología y medicina de cuidados intensivos. El grupo de trabajo utilizó los métodos GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para resumir la evidencia y desarrollar recomendaciones clínicas para el uso de CNAF junto con oxigenoterapia convencional (OTC) y ventilación no invasiva (VNI) para el manejo de adultos en entornos agudos con IRA. Resultados El grupo de trabajo desarrolló ocho recomendaciones condicionales, sugiriendo el uso de 1) CNAF sobre OTC en IRA hipoxémica; 2) CNAF sobre VNI en IRA hipoxémica; 3) CNAF sobre OTC durante las pausas de VNI; 4) ya sea CNAF u OTC en pacientes postoperatorios con bajo riesgo de complicaciones pulmonares; 5) ya sea CNAF o VNI en pacientes postoperatorios con alto riesgo de complicaciones pulmonares; 6) CNAF sobre Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 2 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. En pacientes no quirúrgicos con bajo riesgo de fracaso de la extubación; 7) VNI sobre CNAF para pacientes con alto riesgo de fracaso de la extubación a menos que existan contraindicaciones relativas o absolutas para la VNI; y 8) probar la VNI antes de usar CNAF en pacientes con EPOC e IRA hipercápnica. Conclusiones La CNAF es una intervención valiosa en adultos con IRA. Estas recomendaciones condicionales pueden ayudar a los clínicos a elegir la forma más adecuada de soporte respiratorio no invasivo para proporcionar a pacientes en diferentes entornos agudos. Introducción La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es un dispositivo de soporte respiratorio, que se utiliza durante el manejo no invasivo temprano de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), junto con la oxigenoterapia convencional (OTC) y la ventilación no invasiva (VNI). Los beneficios de la CNAF, que son tanto clínicos (p. ej.comodidad del paciente y facilidad de uso) como fisiológicos (p. ej.alta oxigenación, reclutamiento alveolar, humidificación y calentamiento, mayor eliminación de secreciones, reducción del espacio muerto) [1], pueden prevenir el deterioro de la función pulmonar y la intubación endotraqueal [2-4]. Sin embargo, existe evidencia limitada sobre la forma más adecuada de soporte respiratorio no invasivo en los diferentes escenarios de IRA. Si bien la CNAF es más cómoda y tolerada en comparación con la OTC y la VNI, su capacidad para descargar los músculos respiratorios en la IRA puede ser menor que la proporcionada por la VNI. Además, prolongar el soporte respiratorio no invasivo en pacientes que fracasan con CNAF o VNI puede resultar en una intubación tardía y empeorar la mortalidad hospitalaria [2,5]. Los riesgos y beneficios pueden variar en diferentes escenarios (p. ej.IRA hipoxémica e hipercápnica, IRA postoperatoria y postextubación, neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)). La Sociedad Respiratoria Europea (ERS) creó un grupo de trabajo para proporcionar recomendaciones basadas en evidencia sobre la CNAF en adultos con IRA. Materiales y métodos Alcance y propósito del documento Este documento está destinado a ayudar a clínicos, formuladores de políticas y pacientes a tomar decisiones basadas en evidencia sobre la CNAF en adultos con IRA en diferentes entornos. En su mayor parte, se consideró la perspectiva de clínicos individuales en entornos de altos recursos, siendo reflejo de la membresía de la ERS. No obstante, se ha considerado la viabilidad de la CNAF en países con menos recursos (tabla 1) [6]. Debido a las limitaciones en la certeza de la evidencia y la variación en los recursos disponibles, todas las recomendaciones fueron débiles/condicionales. Composición del panel del grupo de trabajo El grupo de trabajo estuvo compuesto por 18 clínicos con experiencia en medicina respiratoria y de cuidados agudos. El equipo de liderazgo estuvo compuesto por los presidentes clínicos (BE, RS) junto con el equipo de metodología (SO, GS) y la ERS TABLA 1 Interpretación de recomendaciones fuertes y condicionales Recomendación fuerte Recomendación débil Para pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción recomendado y solo una pequeña proporción no lo haría. La mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado. La adherencia a esta recomendación según la guía podría usarse como un criterio de calidad o indicador de rendimiento. Es probable que no se necesiten ayudas formales para la toma de decisiones para ayudar a las personas a tomar decisiones coherentes con sus valores y preferencias. La recomendación puede adaptarse como política en la mayoría de las situaciones, incluso para su uso como indicadores de rendimiento. La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción sugerido, pero muchas no lo harían. Es probable que diferentes opciones sean apropiadas para diferentes pacientes y la terapia debe adaptarse a las circunstancias individuales del paciente'. Esas circunstancias pueden incluir los valores y preferencias del paciente' o de la familia'. Para clínicos Para responsables políticos La formulación de políticas requerirá un debate sustancial y la participación de muchas partes interesadas. Las políticas también tienen más probabilidades de variar entre regiones. Los indicadores de rendimiento tendrían que centrarse en el hecho de que se ha llevado a cabo una deliberación adecuada sobre las opciones de manejo. Reproducido y modificado de [6] con permiso. Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 3 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. metodólogo (TT) con experiencia en el desarrollo de guías utilizando la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). La Fundación Pulmonar Europea proporcionó un representante para dar una perspectiva'del paciente. Declaración y gestión de conflictos de intereses Se requirió que todos los miembros del grupo de trabajo divulgaran cualquier conflicto financiero y firmaran un acuerdo de confidencialidad de acuerdo con la política de la ERS. Formulación de preguntas Una lista inicial de ocho preguntas fue desarrollada por los presidentes del grupo de trabajo (BE, RS) y enviada a la ERS para su aprobación. Las preguntas se estructuraron en formato PICO (población, intervención, comparación, resultados) y, junto con una lista de resultados, fueron aprobadas por los panelistas del grupo de trabajo y el equipo de metodología (tabla 2). El grupo de trabajo planificó dos a priori subgrupos para las preguntas PICO sobre insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Con la llegada de la pandemia de COVID-19 en marzo de 2020, el grupo de trabajo incluyó un tercer subgrupo: pacientes con COVID-19. Búsquedas bibliográficas Con la asistencia de un bibliotecario médico, el equipo de metodología realizó búsquedas sistemáticas de la literatura médica. Buscamos hasta enero de 2021 en MEDLINE, Embase (desde el inicio de la base de datos) y Cochrane CENTRAL (desde 2006) estudios observacionales relevantes y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (material complementario). Las referencias recuperadas se cribaron por duplicado utilizando el software de gestión de referencias Covidence (www.covidence.org). Incluimos ECA y estudios observacionales en inglés que comparaban HFNC con COT o NIV (figura complementaria S1). Los datos se extrajeron en un formulario de extracción de datos probado en un piloto y se introdujeron en el software RevMan (versión 5.3; The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhague, Dinamarca) para el metaanálisis. Para cada pregunta PICO, el equipo de metodología, con aportes de los presidentes del grupo de trabajo, calificó la certeza de la evidencia para cada resultado utilizando métodos GRADE estándar y creó resúmenes de evidencia [7,8]. La certeza de la evidencia se calificó como«alta»,«moderada», «baja»o«muy baja», con los ECA comenzando como«alta»certeza y la evidencia observacional como«baja»certeza [9]. La evidencia podía reducirse uno o dos niveles según si los estudios incluidos se consideraban con alto riesgo de sesgo [10]; los resultados eran inconsistentes entre los estudios [11]; o la evidencia era indirecta [12], imprecisa [13] o con alto riesgo de sesgo de publicación [14]. TABLA 2 Preguntas y recomendaciones de población, intervención, comparación, resultados (PICO) 1.¿Se debe usar HFNC o COT en pacientes con insuficiencia El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de HFNC sobre COT en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica? respiratoria aguda hipoxémica (recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia) 2.¿Se debe usar HFNC o NIV en pacientes con insuficiencia El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de HFNC sobre NIV en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica? respiratoria aguda hipoxémica (recomendación condicional, certeza muy baja de la evidencia) 3.¿Se debe usar HFNC o COT durante las pausas de la NIV en El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de HFNC sobre COT durante las pausas de la NIV en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica? pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (recomendación condicional, certeza baja de la evidencia) 4.¿Se debe usar HFNC o COT en pacientes postoperatorios El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de COT o HFNC en pacientes postoperatorios después de la extubación? de bajo riesgo de complicaciones respiratorias (recomendación condicional, certeza baja de la evidencia) 5.¿Se debe usar HFNC o NIV en pacientes postoperatorios El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de HFNC o NIV en pacientes postoperatorios después de la extubación? de alto riesgo de complicaciones respiratorias (recomendación condicional, certeza baja de la evidencia) 6.¿Se debe usar HFNC o COT en pacientes no quirúrgicos después de la El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de HFNC sobre COT en pacientes no quirúrgicos extubación? 7.¿Se debe usar HFNC o NIV en pacientes no quirúrgicos después de la extubación? después de la extubación (recomendación condicional, certeza baja de la evidencia) El grupo de trabajo de la ERS sugiere el uso de NIV sobre HFNC para pacientes con alto riesgo de fracaso de la extubación, a menos que existan contraindicaciones absolutas o relativas para la NIV (recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia) 8.¿Se debe usar HFNC o NIV en pacientes con insuficiencia El grupo de trabajo de la ERS sugiere un ensayo de NIV antes del uso de HFNC en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica? EPOC e insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (recomendación condicional, certeza baja de la evidencia) HFNC: cánula nasal de alto flujo; COT: oxigenoterapia convencional; NIV: ventilación no invasiva; ERS: Sociedad Respiratoria Europea. Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 4 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. Se pidió al grupo de trabajo que priorizara la lista inicial de resultados, calificando su importancia clínica del 1 al 9, con puntuaciones medias de 1-3 que indican"baja importancia", 4-6"importante pero no crítico"y 7-9 como"crítico"[15]. El panel priorizó como"críticos"la mortalidad, la intubación y la escalada del tratamiento. Se celebró una reunión virtual durante el Congreso de la ERS en septiembre de 2020 para discutir los PICO y los resultados de la búsqueda bibliográfica. El equipo de liderazgo se reunió virtualmente en noviembre de 2020 para trabajar en el marco GRADE de evidencia a decisión y desarrollar borradores de recomendaciones. El marco de evidencia a decisión considera el equilibrio de efectos deseables e indeseables, la certeza de los efectos, los valores y preferencias de los pacientes, el uso de recursos, la rentabilidad, la equidad en salud y la aceptabilidad y viabilidad de una intervención para desarrollar una recomendación general [16]. Las recomendaciones se designaron como"débil/condicional"o"fuerte"utilizando la redacción"sugerimos"y"recomendamos", respectivamente [17]. El panel del grupo de trabajo revisó la evidencia y los borradores de recomendaciones, y votó sobre ambos utilizando el sistema GRADEpro PanelVoice (www.gradepro.org/panelvoice) entre diciembre de 2020 y enero de 2021. Para una recomendación débil/condicional, un voto mayoritario fue suficiente para aprobar la recomendación; para una recomendación fuerte, se requirió un acuerdo más sólido (>70%). Las preguntas en las que no se alcanzó consenso fueron reevaluadas por el equipo de liderazgo basándose en la retroalimentación del grupo de trabajo, revisadas y sometidas a rondas adicionales de votación para alcanzar el consenso. Resultados Todas las recomendaciones alcanzaron consenso, excepto para las preguntas PICO 7 y 8, para las cuales se realizó una segunda ronda de votación. Los resúmenes de evidencia (incluyendo gráficos de bosque de metaanálisis) y los resúmenes del marco de evidencia a decisión para cada PICO se pueden encontrar en el material complementario. CNAF para insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica Pregunta PICO 1: ¿Debería usarse HFNC o COT en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica? Recomendación 1 Sugerimos el uso de HFNC sobre COT en adultos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia). Antecedentes La insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRAH) está causada por una amplia gama de etiologías, como infección pulmonar, inflamación o exacerbación de enfermedad cardíaca o pulmonar crónica. El espectro clínico de la IRAH abarca desde hipoxemia leve hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) manifiesto. En esta cuestión,de novo se abordó la IRAH, en lugar del SDRA establecido, ya que aún no hay consenso sobre si los pacientes no intubados pueden ser diagnosticados con SDRA [18]. El soporte respiratorio no invasivo tiene como objetivo mejorar la hipoxemia, reducir el trabajo respiratorio, aumentar la comodidad, evitar la intubación y proporcionar tiempo para tratar eficazmente la condición desencadenante, reduciendo así la mortalidad [19]. Desafortunadamente, muchos pacientes con IRAH requieren escalada a ventilación mecánica invasiva (VMI) [20]. El tratamiento respiratorio no invasivo más común en la IRAH es la COT, que aumenta la fracción de oxígeno inspirado (F iO 2), utilizando interfaces simples como cánulas nasales, mascarilla con reservorio o mascarilla Venturi. Los posibles mecanismos de fracaso de la COT incluyen un soporte ineficaz que no se ajusta a las necesidades ventilatorias del paciente debido a una mecánica respiratoria alterada, una administración poco fiable de F iO 2, falta de humidificación y lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI) [21,22]. La HFNC es una interfaz de administración de oxígeno no invasiva y de alta concentración que aborda algunas de las limitaciones de la COT. Al proporcionar flujos de aire de hasta 50-60 L·min−1, la HFNC se ajusta estrechamente a las demandas inspiratorias de los pacientes disneicos con IRAH, y alcanza de forma fiable una F iO 2 de hasta el 100%, al tiempo que proporciona un bajo nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en las vías respiratorias superiores, facilitando el reclutamiento alveolar [2]. Otros beneficios potenciales de la HFNC sobre la COT incluyen un menor riesgo de P-SILI, evitar cambios perjudiciales en la presión transpulmonar, eliminación de dióxido de carbono de las vías respiratorias superiores, mejora de la ventilación y provisión de humidificación fiable, lo que puede resultar en una mayor comodidad del paciente y una mejor eliminación de secreciones [1,23-25]. Estos beneficios clínicos y fisiológicos constituyen una sólida justificación para el uso temprano de la HFNC para prevenir la necesidad de ventilación con presión positiva no invasiva e invasiva, y para reducir el riesgo de mortalidad, mayormente correlacionado con complicaciones asociadas al ventilador. Esto es particularmente cierto en pacientes inmunocomprometidos, que tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones relacionadas con la VMI, como la neumonía asociada al ventilador (NAV) [26,27]. Resumen de evidencia Se seleccionaron 12 ECA de grupos paralelos [28-39] y cuatro ECA cruzados [24,40-42] que comparaban HFNC con COT. En general, la evidencia es limitada por imprecisión. La mortalidad es similar a corto plazo (hospitalaria, Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 5 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. unidad de cuidados intensivos (UCI) o 28 días) (cociente de riesgos 0,99; IC del 95%: 0,84 a 1,17; diferencia de riesgos −0,3%; IC del 95%: −4,1 a 4,3; certeza moderada) o 90 días (cociente de riesgos 0,97; IC del 95%: 0,83 a 1,13; diferencia de riesgos −1,0; IC del 95%: −5,7 a 4,4; certeza moderada). 11 estudios evaluaron el efecto de la CNAF en la intubación, encontrando que la CNAF puede reducir la intubación (cociente de riesgos 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,02; diferencia de riesgos −3,1%; IC del 95%: −6,4% a 0,6%; certeza moderada) y la escalada a VNI (cociente de riesgos 0,76; IC del 95%: 0,43 a 1,34; diferencia de riesgos −2,9%; IC del 95%: −6,9% a 4,1%; certeza moderada) [29-35, 37-39]. La CNAF reduce la incomodidad del paciente (diferencia de medias estandarizada (DME) 0,54 menor; IC del 95%: 0,86 menor a 0,23 menor; certeza alta), la disnea (DME 0,32 menor; IC del 95%: 0,66 menor a 0,03 mayor; certeza moderada) y reduce ligeramente la frecuencia respiratoria (diferencia de medias (DM) 2,25 respiraciones·min−1; IC del 95%: 3,24 respiraciones·min−1 menor a 1,25 respiraciones·min−1 menor; certeza alta). El impacto de la CNAF en el intercambio gaseoso es generalmente pequeño, con la CNAF aumentando los valores de presión parcial de oxígeno en sangre arterial (P aO 2) (DM 16,72 mmHg; IC del 95%: 5,74 mmHg mayor a 27,71 mmHg mayor; certeza alta) y, posiblemente, el cociente P aO 2/F iO 2 (DM 25,01 mmHg; IC del 95%: 14,21 mmHg menor a 64,24 mmHg mayor; certeza baja); sin un efecto sustancial sobre los valores de tensión arterial de dióxido de carbono (P aCO 2) (DM 0,01 mmHg; IC del 95%: 1,17 mmHg menor a 1,2 mmHg mayor; certeza alta). El impacto en la duración de la estancia es inconsistente, sugiriendo un aumento de la estancia en la UCI de 1,97 días (IC del 95%: 1,02 días mayor a 2,93 días mayor; certeza moderada), con una pequeña reducción general en la duración de la estancia hospitalaria de 0,72 días (IC del 95%: 1,54 días menor a 0,1 días mayor; certeza moderada). Para el subgrupo de pacientes inmunocomprometidos, los efectos son similares, sin impacto en la mortalidad [30, 31, 35, 39], aunque sin la tasa reducida de intubación entre CNAF y OEC. No se encontraron ECA que evaluaran la CNAF frente a OEC en pacientes con COVID-19. Justificación El panel del grupo de trabajo de la guía hace una recomendación condicional a favor de la CNAF sobre la OEC, ya que la evidencia sugirió que el balance de efectos, particularmente una reducción en la intubación, probablemente favorece a la CNAF sobre la OEC. Sin embargo, la certeza del panel está limitada por la imprecisión. El impacto en la mortalidad es probablemente pequeño (<1%). Por lo tanto, es más probable que la CNAF beneficie a los pacientes con alto riesgo de intubación; su uso debe favorecerse en pacientes con enfermedad más grave en lugar de pacientes que requieren bajos caudales de oxígeno, o en aquellos con síntomas graves, dadas las mejoras en la comodidad del paciente, la disnea, la frecuencia respiratoria y el intercambio gaseoso. El panel señala que la IRAH, particularmente el SDRA, es heterogénea: identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la CNAF requiere el juicio clínico [43]. El grupo de trabajo no identifica ninguna compensación importante en la que los valores del paciente probablemente jueguen un papel, ya que tanto la mayor comodidad de la CNAF como las tasas más bajas de intubación probablemente serían preferidas por la mayoría de los pacientes. Hay evidencia limitada sobre la utilización de recursos. Si bien el costo del material, la configuración y el uso de oxígeno de la CNAF son probablemente más altos que los de la OEC, evitar la intubación puede ahorrar dinero y costos auxiliares (es decir, sedación, ventiladores, monitores). Por el contrario, en tiempos de escasez de recursos, otras consideraciones (evitar la intubación frente a limitar el oxígeno frente a recursos humanos) pueden influir en la elección de la CNAF frente a la OEC. Si bien la evidencia existente sugiere un aumento en la estancia en la UCI, el panel no está seguro, ya que las políticas hospitalarias difieren sobre si la CNAF requiere UCI, cuidados intermedios y unidad de alta dependencia respiratoria (unidad de step-down/step-up), o sala general [44]. La estancia hospitalaria total puede no verse afectada por el uso de CNAF. El grupo de trabajo identificó un estudio que evaluaba la rentabilidad de la CNAF en la fase previa a la intubación en el Reino Unido [45]. Encontró que la CNAF resultó en ahorros de costos totales de 156 GBP en comparación con la OEC, y mayores ahorros de 727 GBP en pacientes de alto riesgo. En países de bajos ingresos, la CNAF puede reducir la equidad en salud (p. ej., el dispositivo puede no estar disponible para todas las personas, y el alto uso de oxígeno por la CNAF puede limitar la disponibilidad de oxígeno para otros pacientes). El uso generalizado de CNAF en las UCI demuestra la viabilidad del dispositivo, incluso en entornos con recursos limitados durante una pandemia [46]. Consideraciones del subgrupo Se estimaron datos para subgrupos inmunocompetentes e inmunocomprometidos, y fueron similares en cuanto a mortalidad, pero mostraron una magnitud menor en intubación y escalada a VNI en el subgrupo inmunocomprometido. No hay evidencia de mayor daño en el uso de CNAF frente a OEC. Dada esta incertidumbre residual, el panel decidió que no hay datos suficientes para hacer una recomendación separada. Hay pocos datos de alta calidad para guiar la efectividad de la CNAF en la COVID-19; sin embargo, dada la heterogeneidad de los pacientes, que puede incluir otras neumonías virales y SDRA, es razonable hacer la misma recomendación condicional. El uso de CNAF requiere una consideración separada de los recursos. Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 6 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. incluyendo equipo de protección personal y ventilación, dados los riesgos actualmente desconocidos de transmisibilidad de pacientes que usan CNAF frente a OTC [47-50]. El panel no hace una recomendación sobre el uso de la posición prono despierto en CNAF, reconociendo que hay poca evidencia y pocos ECA que aborden la pregunta [51-54]. Pregunta PICO 2: ¿Se debe usar CNAF o VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica? Recomendación2 Sugerimos el uso de CNAF sobre VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (recomendación condicional, certeza de la evidencia muy baja). Antecedentes La CNAF y la VNI se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con IRAH progresiva o moderada a grave (P aO 2/ F iO 2· 200 mmHg), cuando los riesgos de intubación y muerte son mayores [20,21]. En la IRAH más grave (P aO 2/F iO 2<100 mmHg), los médicos buscan equilibrar los beneficios de mantener la respiración espontánea y evitar la intubación junto con sus complicaciones (es decir, NAVM y lesión pulmonar inducida por el ventilador)frente a los daños de la intubación tardía, incluido el alto esfuerzo inspiratorio, el aumento del estrés pulmonar y el riesgo de lesión pulmonar durante el soporte respiratorio no invasivo [55]. La CNAF es una alternativa atractiva a la VNI para tratar pacientes con IRAH y alta demanda respiratoria. Si bien la VNI proporciona presiones medias en la vía aérea más altas que la CNAF y asiste la ventilación al descargar eficazmente los músculos respiratorios, el fracaso del tratamiento es frecuente. El fracaso de la VNI ocurre con mayor frecuencia en pacientes con IRA más grave:P aO 2/F iO 2<200 mmHg antes del tratamiento y una puntuación más alta en el Simplified Acute Physiology Score II (>35) se asocian con un riesgo dos veces mayor de intubación [56]. La mejora en el intercambio de gases proporcionada por la VNI puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracaso del tratamiento, ya que P aO 2/F iO 2<175 mmHg después de 1 hora de VNI se asocia con la necesidad de intubación [20]. Finalmente, un volumen corriente espirado superior a 9-9,5 mL·kg−1 de peso corporal predicho mientras se recibe VNI administrada en modo de soporte de presión con un bajo nivel de asistencia puede predecir el fracaso del tratamiento con buena especificidad y sensibilidad [57,58]. Existen diferencias prácticas entre la CNAF y la VNI que pueden afectar la comodidad y tolerancia del paciente. Mientras que los dispositivos de CNAF utilizan una interfaz similar, la VNI se puede administrar mediante una interfaz de mascarilla facial o casco. Hasta la fecha, la interfaz más utilizada en los ECA ha sido la VNI con mascarilla facial, aunque la VNI con casco puede ser más cómoda y permitir la aplicación de una ventilación más"protectora"con una 2 PEEP más alta (es decir, 8-12 cmH₂O) y valores de soporte de presión más bajos con menos fugas de aire e interrupciones [59,60]. Los médicos ahora tienen la opción de CNAF y VNI con una variedad de interfaces para usar en la IRAH; sin embargo, el grupo de trabajo reciente de la ERS/American Thoracic Society (ATS) no ofreció una recomendación sobre el uso de VNI para de novo IRAH, señalando que la mayoría de los estudios utilizaron OTC como comparador [20]. Resumen de evidencia Identificamos cinco ECA de grupos paralelos [30,61-64] y dos ECA cruzados [65,66] que comparan CNAF con VNI en IRAH. Tres ECA informaron mortalidad a corto plazo (hospitalaria, en UCI o a 28 días), encontrando que la CNAF puede reducir la mortalidad (cociente de riesgos 0,77, IC del 95%: 0,52 a 1,14; diferencia de riesgos−4,5%, IC del 95%:−9,4% a 2,7%; certeza muy baja); sin embargo, esto está limitado por efectos imprecisos e inconsistentes entre los estudios. Un ensayo informó una posible reducción mayor en la mortalidad con el uso de CNAF (cociente de riesgos 0,43, IC del 95%: 0,25 a 0,78; diferencia de riesgos−16,1%, IC del 95%:−21,4% a−6,2%; certeza baja). En ambos, el panel expresó su preocupación de que la VNI utilizada no refleja la práctica actual del mundo real (menor intensidad y duración de solo 8 h·día−1), y por lo tanto la evidencia se califica a la baja por falta de aplicabilidad directa. Cinco ECA evaluaron el efecto de la CNAF sobre la intubación, demostrando que la CNAF puede reducir la intubación (cociente de riesgos 0,84, IC del 95%: 0,61 a 1,16; diferencia de riesgos−4,1%,−10,1% a 4,1%; certeza baja), pero este resultado está limitado por la falta de aplicabilidad directa y la imprecisión [30,61-64]. La CNAF puede tener un pequeño impacto en la duración de la estancia, potencialmente disminuyendo la estancia en UCI en 0,55 días (IC del 95% −2,0 días a 0,89 días; certeza baja) y aumentando la estancia hospitalaria total en 0,8 días (IC del 95%:−0,59 días a 2,19 días; certeza muy baja). El análisis agrupado de cuatro ECA muestra que la CNAF puede mejorar la comodidad del paciente (DME−0,23, IC del 95%:−0,55 a 0,09; certeza moderada), pero resulta en un mayor grado de disnea percibida que la VNI (DME 0,19, IC del 95%:−0,01 a 0,40; certeza muy baja) [30,41,62,66]. Observando los efectos fisiológicos de la CNAF, el análisis agrupado de cuatro [30,41,64,66] y tres ECA [30,64,66] muestra que la CNAF resulta en valores de P aO 2 ligeramente más bajos (DM−19,98 mmHg, IC del 95%:−11,97 mmHg a−28,0 mmHg; certeza moderada) y de la relación P aO 2/F iO 2(DM−43,26, IC del 95%:−29,48 a−57,04; certeza moderada), respectivamente, con poca diferencia en los valores de P aCO 2(DM 0,45 mmHg, IC del 95%: 1,94 mmHg inferior a 1,05 mmHg superior; certeza baja) o en la frecuencia respiratoria (DM 0,83 respiraciones·min−1, IC del 95% −1,04 respiraciones·min−1 a 2,7 respiraciones·min−1; certeza baja). Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 7 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. Justificación El panel consideró que la evidencia existente generalmente apoya el uso de la CNAF sobre la VNI como tratamiento de primera línea para la IRAH, pero esta evidencia está limitada por la imprecisión, y aún existe incertidumbre sobre el verdadero efecto de la VNI, dadas las preocupaciones sobre la falta de comparabilidad directa de la VNI tal como se usó en los estudios. En particular, el ensayo de F RAT y cols.[30] demostró el mayor beneficio de la CNAF, pero la VNI tuvo un tiempo terapéutico corto (8 h·día−1) y niveles de PEEP más bajos que los comúnmente prescritos (especialmente con interfaz de casco) y posiblemente no se usó humidificación en el grupo de VNI. Además, los estudios incluidos generalmente usaron ventilación con mascarilla facial, que puede no ser tan bien tolerada [67]. Por lo tanto, el grupo de trabajo reduce la calificación de todos los resultados por falta de comparabilidad directa, lo que resulta en una certeza muy baja para los resultados críticos. Es tranquilizador que, para casi todos los resultados (excepto la disnea), la CNAF pareció ser beneficiosa o al menos neutral en comparación con la VNI. El grupo de trabajo reconoce la incertidumbre sobre qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de cada dispositivo. Los factores individuales del paciente y la toma de decisiones clínicas juegan un papel importante en la elección del soporte respiratorio que se debe adoptar. Si bien la VNI puede estar relativamente contraindicada en algunos pacientes (p. ej., secreciones excesivas, vello/estructura facial que provoca fugas de aire, mala adherencia), y la CNAF es claramente la opción superior, puede haber un subconjunto de pacientes para los que la VNI pueda ser preferible. Estos pueden ser pacientes con aumento del trabajo respiratorio, fatiga de los músculos respiratorios e insuficiencia cardíaca congestiva, en quienes la presión positiva de la VNI puede afectar positivamente la hemodinámica. Se podría considerar una prueba de VNI para pacientes seleccionados con IRAH, neumonía o SDRA temprano si no hay contraindicaciones y con una monitorización estrecha por parte de un equipo clínico experimentado que pueda intubar a los pacientes rápidamente si se deterioran [20]. En tales casos, el juicio clínico individual es clave para elegir la VNI, la interfaz y los ajustes. El grupo de trabajo no identifica ninguna compensación importante en la que los valores del paciente puedan influir en la decisión entre CNAF y VNI; casi todos los resultados favorecieron a la CNAF. En general, las consideraciones del grupo de trabajo'sobre el uso de recursos son similares a las de la recomendación 1, aunque se observa que el dispositivo real y la configuración para la VNI requieren más recursos que la COT, lo que hace que la diferencia entre las dos alternativas sea menos pronunciada. Las consideraciones de recursos y la rentabilidad de la CNAF frente a la VNI pueden variar entre regiones. Consideraciones del subgrupo Los beneficios de la CNAF pueden ser mayores en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, estos resultados se derivan enteramente de un solo estudio y siguen siendo imprecisos, y se consideran insuficientes para una recomendación firme. El grupo de trabajo optó por hacer solo una recomendación única. No se dispuso de ECA que compararan la CNAF con la VNI en la COVID-19, y el panel decidió no hacer una recomendación por separado. Posteriormente a la votación del grupo de trabajo, se publicó un ECA que comparaba la CNAF con la VNI con casco en la COVID: no encontró diferencias en los días sin soporte respiratorio ni en la mortalidad a los 30 o 60 días, pero sí una reducción en la intubación a los 28 días (OR 0,37; IC del 95%: 0,17 a 0,82; diferencia de riesgo−23 %, IC del 95%−39 % a−5 %) [68]. Si bien esto sugiere que la VNI con casco puede reducir la intubación en comparación con la CNAF en la COVID-19, es interesante que la mortalidad entre los grupos no cambie. Aunque este estudio demuestra la viabilidad de ambos dispositivos en la COVID-19, se necesita más investigación antes de poder emitir una recomendación definitiva, especialmente porque la VNI con casco no está disponible en todos los centros y dicha recomendación requeriría un cambio sustancial en la práctica de muchos hospitales. Pregunta PICO 3: ¿Debería usarse CNAF o COT durante las pausas de la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica? Recomendación3 Sugerimos el uso de CNAF en lugar de COT durante las pausas de la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (recomendación condicional, certeza de la evidencia baja). Antecedentes Aunque la NIV se usa con frecuencia para tratar el SDRA, las pausas de la NIV son necesarias por razones prácticas (alimentación, habla), la tolerancia del paciente (alivio de la presión de la mascarilla) y para determinar la preparación para el destete de la NIV. Durante estas pausas se utiliza COT; sin embargo, la HFNC puede ser una alternativa más eficaz. Los protocolos de alternancia secuencial (p. ej., sesiones de 2 h de HFNC seguidas de 1 h de NIV) pueden limitar la necesidad de NIV prolongada al mantener una oxigenación adecuada. En un pequeño estudio observacional prospectivo unicéntrico (n=28), se demostró que la HFNC se toleraba mejor que la NIV y permitía una mejora significativa en la oxigenación y la taquipnea en comparación con la COT [69]. Por lo tanto, en pacientes tratados con NIV, la cuestión de si se debe prescribir COT o HFNC durante las pausas sigue abierta. Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 8 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. Resumen de evidencia Un ECA evaluó a 47 pacientes que recibieron VNI con mascarilla humidificada durante· 24 h [70]. La mitad tenía IRAH, la mayoría de los cuales mostraba una relación P aO 2/F iO 2<300 mmHg. El estudio se terminó prematuramente por la baja tasa de reclutamiento. Aunque con potencia insuficiente para determinar diferencias en la tasa de intubación (dos de 28 frente a 0 de 26, valor p 0,49; certeza muy baja), el tiempo total en VNI entre los grupos de HFNC y COT fue similar (1315 (225) min frente a 1441 (220) min, valor p 0,07). Sin embargo, la HFNC resultó en una mejor comodidad medida con puntuaciones medias ±DE en escalas analógicas visuales (8,3±2,7 frente a 6,9±2,3), y, durante las pausas, la frecuencia respiratoria media ±DE (20,1±4,1 respiraciones·min−1 frente a 21,8±5,2 respiraciones·min−1) y la disnea percibida media ±DE (2,1±2,8 frente a 2,4±2,2) se redujeron. La frecuencia de eventos adversos (p. ej. irritación ocular, 8% frente a 21,6%) y de dificultad para comer (13,3% frente a 36,2%) fueron menores con HFNC durante las pausas en comparación con COT. Justificación Dado que la evidencia directa consistió en un solo estudio, el grupo de trabajo consideró la evidencia indirecta de la recomendación 1. Tanto la evidencia directa como la indirecta sugieren un pequeño beneficio de la HFNC sobre la COT durante las pausas de la VNI, con pocos efectos indeseables. El impacto en los resultados críticos (p. ej.mortalidad, intubación) no está claro, pero probablemente sea pequeño. Por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere que, en el subconjunto de pacientes con IRAH para quienes los clínicos y los pacientes elijan la VNI, la HFNC puede ser preferible a la COT durante las pausas. Dado que los beneficios potenciales son pequeños y es probable que haya una amplia variación en los recursos, estos deberían ser el factor principal para decidir si prescribir HFNC sobre COT durante las pausas de la VNI. Como los principales beneficios parecen estar vinculados a la comodidad del paciente, más que a la reducción de la necesidad de intubación, es probable que la relación coste-efectividad sea baja. HFNC en pacientes postoperatorios Antecedentes Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) desempeñan un papel significativo en la determinación de la morbilidad, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria del paciente [71-73]. Más frecuentes durante los primeros 7 días después de una operación, las CPP van desde atelectasia hasta SDRA. El riesgo de IRA, probablemente la CPP más importante, depende de muchos factores, incluyendo la cirugía (p. ej. duración de la cirugía o tipo de procedimiento quirúrgico que conduce a un aumento del dolor postoperatorio o disfunción de los músculos respiratorios), la anestesia (p. ej. anestesia general), la ventilación mecánica (p. ej. ventilación intraoperatoria con volumen corriente alto) y el paciente (p. ej. edad, comorbilidades y factores de estilo de vida). La elección de las estrategias de soporte respiratorio postoperatorio puede afectar el riesgo de CPP. La COT es la terapia respiratoria postoperatoria de primera línea, pero no proporciona una F iO 2 fiable ni un soporte real para el trabajo respiratorio. La VNI y la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) son el soporte respiratorio de segunda línea cuando la COT falla, lo que conduce a la fijación de la vía aérea y a la reducción del trabajo respiratorio mediante una mejor compliance respiratoria y esfuerzo inspiratorio [20]. Tanto la VNI como la CPAP parecen ser efectivas en pacientes con IRA postoperatoria, especialmente después de cirugía abdominal y torácica. Se demostró que la VNI reduce la tasa de intubación, la incidencia de infecciones nosocomiales, la duración de la estancia y las tasas de mortalidad; por lo tanto, las guías de práctica clínica oficiales de la ERS/ATS sugieren la VNI para pacientes con IRA postoperatoria [20]. Otras guías preoperatorias sugieren que la VNI debe ser realizada por médicos con habilidad en el manejo de la vía aérea y la ventilación de pacientes con lesión pulmonar [74]. La HFNC debe prescribirse en pacientes hipoxémicos con mala tolerancia al soporte respiratorio no invasivo. Los inconvenientes de la VNI/CPAP postoperatoria están relacionados con un entorno monitorizado y con el riesgo de fracaso debido a la mala tolerancia del paciente a la presión positiva o a la interfaz, o a la rotura de la piel. La HFNC puede superar estas limitaciones [75,76]. Estos hallazgos son particularmente relevantes en pacientes quirúrgicos hipoxémicos, dado el potencial de fuga anastomótica y retraso en la cicatrización de heridas cuando se aplican VNI con presión positiva o ventilación mecánica [77,78]. La COT presenta varios inconvenientes, incluido un calentamiento y humidificación insuficientes. Debido al aumento del aclaramiento mucociliar [1], la mejora del lavado del espacio muerto y la mejora de la mecánica pulmonar, la HFNC puede ser una alternativa efectiva junto con la COT y la VNI/CPAP en pacientes postoperatorios cuya hipoxemia a menudo depende en gran medida del colapso alveolar [79]. Según el perfil de riesgo de CPP (bajo frente a alto), se han elaborado dos recomendaciones que comparan la HFNC con la COT y la VNI en pacientes postoperatorios. Pregunta PICO 4: ¿Debería usarse HFNC o COT en pacientes postoperatorios después de la extubación? Recomendación 4 Sugerimos el uso de COT o HFNC en pacientes postoperatorios con bajo riesgo de complicaciones respiratorias (recomendación condicional, certeza de la evidencia baja). Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 9 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. Resumen de evidencia El grupo de trabajo identificó 14 ECA que evaluaban HFNC en comparación con COT en pacientes postoperatorios [77,80-92]. HFNC probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad (cociente de riesgos 0,64; IC del 95%: 0,19 a 2,14; diferencia de riesgos −0,5%; IC del 95%: −1,1% a 1,5%; certeza moderada). Puede resultar en una pequeña reducción del riesgo de reintubación (cociente de riesgos 0,66; IC del 95%: 0,23 a 1,91; diferencia de riesgos −1,2; IC del 95%: −2,8 a 3,3; certeza baja) y una reducción incierta del riesgo de escalada a VNI (cociente de riesgos 0,77; IC del 95%: 0,42 a 1,40; diferencia de riesgos −2,6; −6,8 a 4,7; certeza muy baja). La duración de la estancia hospitalaria y en UCI se informa en 10 y 11 ECA, respectivamente, demostrando que HFNC tiene poco efecto sobre la estancia en UCI (DM 0,02 días; IC del 95%: −0,09 días a 0,13 días; certeza alta) y sobre la estancia hospitalaria (DM −0,47 días; IC del 95%: −0,83 días a −0,11 días; certeza alta). HFNC tiene poco efecto sobre la incomodidad (DME 0,54 menor; IC del 95%: −1,12 a 0,05; certeza baja), pero puede resultar en un cociente P aO 2/F iO 2 más alto (DM 34,89 mmHg; IC del 95%: −15,19 mmHg a 84,96 mmHg; certeza moderada) y valores de P aO 2 (DM 6,2 mmHg; IC del 95%: 3,58 mmHg a 8,28 mmHg; certeza alta); sin efecto significativo sobre los valores de P aCO 2 (DM −1,9 mmHg; IC del 95%: −4,81 mmHg a 0,38 mmHg; certeza alta) o la frecuencia respiratoria (DM −0,14 respiraciones·min−1; IC del 95%: −0,83 respiraciones·min−1 a 0,54 respiraciones·min−1; certeza moderada). Justificación Dado que la evidencia no era clara sobre si el balance de efectos favorece el uso rutinario de HFNC frente a COT en el postoperatorio, el grupo de trabajo decidió una recomendación condicional para HFNC o COT en pacientes postoperatorios. Aunque las estimaciones puntuales de mortalidad, reintubación, duración de la estancia hospitalaria y variables fisiológicas favorecen potencialmente a HFNC, la certeza de la evidencia para los resultados críticos (mortalidad, reintubación, escalada a VNI) es baja, limitada por imprecisión. Se encontraron las siguientes limitaciones: heterogeneidad y bajas tasas de eventos, mayor prevalencia de pacientes sometidos a cirugía cardíaca y torácica, diferentes formas de aplicación de COT (p. ej.sistemas de administración con mascarilla facial de bajo flujo frente a alto flujo). Dado que el panel no identifica ningún efecto clínico indeseable significativo con HFNC, cualquiera de las dos opciones sería razonable; sin embargo, en la mayoría de los centros, es probable que HFNC cueste más y COT sería el soporte respiratorio preferido. El grupo de trabajo no identificó ningún intercambio importante donde la variabilidad de los valores y preferencias de los pacientes afectara el uso de HFNC. Aunque los costes y la rentabilidad de HFNC y COT variarán entre centros, COT podría ser preferido sobre HFNC en países de bajos ingresos en términos de uso limitado de recursos. El panel no identificó ningún elemento significativo respecto a la aceptabilidad de HFNC. Es probable que HFNC sea una opción de soporte factible en pacientes después de cirugía, especialmente aquellos ya programados para ingreso en un entorno monitorizado. Los clínicos y pacientes pueden optar por usar HFNC en lugar de COT en circunstancias específicas, basándose en la comodidad del paciente, el riesgo percibido de complicaciones pulmonares y los recursos/disponibilidad de dispositivos. Las cuestiones clave a considerar si se elige HFNC sobre COT están relacionadas con las características del paciente (p. ej.comorbilidades), variables quirúrgicas (es decir,riesgo de complicaciones), consideraciones de recursos (p. ej.disponibilidad de dispositivos, monitorización, personal, oxígeno) y preferencias del paciente (p. ej.comodidad, disnea,etc.). Pregunta PICO 5: ¿Debería usarse HFNC o VNI en pacientes postoperatorios después de la extubación? Recomendación5 Sugerimos HFNC o VNI en pacientes postoperatorios con alto riesgo de complicaciones respiratorias (recomendación condicional, certeza de la evidencia baja). Resumen de evidencia Un ensayo comparó HFNC con VNI en 830 pacientes con o en alto riesgo de IRA después de cirugía cardiotorácica [75]. En comparación con VNI (· 4 h·día−1, nivel de soporte de presión a 8 cmH 2 O, nivel de PEEP a 4 cmH 2 O, 2 F iO 2 50%), HFNC (continuo, flujo 50 L·min−1,F iO 50%) puede resultar en un pequeño aumento de la mortalidad (cociente de riesgos 1,22; IC del 95%: 0,72 a 2,09; diferencia de riesgos 1,2%; IC del 95%: −1,5% a 6,0%; certeza baja), con probable poca o ninguna diferencia en la reintubación (cociente de riesgos 1,02; IC del 95%: 0,73 a 1,44; diferencia de riesgos 0,3%; IC del 95%: −3,7% a 6,0%; certeza moderada). HFNC resulta en poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia en UCI (DM 0 días; IC del 95%: −0,6 días a 0,6 días; certeza moderada) u hospitalaria (DM −1 día; IC del 95%: −2,21 días a 0,21 días; certeza moderada). HFNC tiene poco o ningún efecto sobre los valores de P aCO 2 y la frecuencia respiratoria, pero resulta en un cociente P aO 2/F iO 2 ligeramente inferior (DM −63; IC del 95%: −80 a −46; certeza alta). La rotura de la piel es significativamente más prevalente con VNI que con HFNC después de 24 h. Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021 10 REVISTA EUROPEA DE RESPIRACIÓN GUÍAS DE LA ERS | S. OCZKOWSKI ET AL. Justificación La evidencia proviene de un único ensayo en pacientes con o en riesgo de insuficiencia respiratoria después de cirugía cardiotorácica, y se describen pacientes con otros tipos de cirugía. Si bien la CNAF parece ser similar a la VNI, los datos están limitados por la imprecisión. La estimación puntual de la mortalidad favorece a la VNI sobre la CNAF, pero esto está limitado por una imprecisión muy grave, que no excluye un beneficio ni un daño clínicamente significativos por el uso de CNAF. Dado que los efectos deseables e indeseables parecen estar estrechamente equilibrados entre la CNAF y la VNI, el grupo de trabajo opta por hacer una recomendación condicional que sugiere que se podría usar razonablemente CNAF o VNI, según las consideraciones individuales del paciente, quirúrgicas y de recursos. Un análisis de subgrupo de este ensayo demostró efectos similares en sujetos obesos (índice de masa corporal >30 kg·m−2) (n=231)[93]. El grupo de trabajo no identifica ningún caso importante en el que la variación en los valores, la aceptabilidad o la viabilidad del paciente probablemente afecte el uso de CNAF frente a VNI para pacientes programados para ingreso en un entorno monitorizado. Se espera que los recursos y la rentabilidad varíen. HFNC para prevenir el fracaso de la extubación en pacientes no quirúrgicos Pregunta PICO 6: ¿Se debe usar CNAF o TCO en pacientes no quirúrgicos después de la extubación? Recomendación 6 Sugerimos CNAF sobre TCO en pacientes no quirúrgicos después de la extubación con riesgo bajo o moderado de fracaso de la extubación (recomendación condicional, certeza de la evidencia baja). Antecedentes La extubación sigue siendo un desafío en algunos pacientes (p. ej.presencia de tos débil, estado neurológico deficiente, pacientes mayores con enfermedad cardíaca o respiratoria grave) y el 10-20 % de los intentos de extubación fracasarán [94,95]. La reintubación puede provocar ventilación mecánica prolongada y estancia más larga en la UCI, mayor morbilidad y mortalidad hospitalaria. El suministro suficiente de oxígeno después de la extubación es fundamental para mantener una oxigenación adecuada. Los pacientes extubados a menudo requieren un flujo inspiratorio elevado y una administración adecuada de oxígeno. La CNAF puede prevenir episodios de hipoxemia después de la extubación, disminuir la frecuencia respiratoria, facilitar la eliminación de secreciones, reducir la atelectasia y conducir a una mayor probabilidad de éxito de la extubación en comparación con la TCO. La pregunta se basa en la evaluación de la CNAF como terapia de primera línea para pacientes de la UCI después de la extubación. Resumen de evidencia El análisis agrupado de ECA [96-107] muestra que la CNAF en comparación con la TCO probablemente reduce la tasa de reintubación (razón de riesgo 0,62, IC 95 % 0,38 a 1,01; diferencia de riesgo−5,1 %, IC 95 %−8,2 % a 0,1 %; certeza moderada) y la necesidad de escalada a VNI (razón de riesgo 0,38, IC 95 % 0,17 a 0,85; diferencia de riesgo−9,4 %, IC 95 %−12,5 % a−2,3 %; certeza moderada) para pacientes de la UCI con riesgo de insuficiencia respiratoria después de la extubación. Probablemente no hay efecto sobre la mortalidad (razón de riesgo 1,01, IC 95 % 0,68 a 1,52; diferencia de riesgo−0,1 %, IC 95 %−3,7 % a 4,3 %; certeza moderada). Las duraciones de la estancia en la UCI (DM 0,29 días, IC 95 % −0,27 a 0,85 días; alta certeza) y hospitalaria (DM−1,08 días, IC 95 %−4,83 días a 2,66; certeza baja) son similares para la CNAF y la TCO. La CNAF se asocia con una pequeña mejora en la comodidad (DME 0,77 DE, IC 95 % 0,03 DE a 1,5 DE; alta certeza) y reducción de la frecuencia respiratoria (DM −1,98 respiraciones·min−1, IC 95 %−3,9 respiraciones·min−1 a−0,06 respiraciones·min−1 no significativamente diferente expuestos a CNAF o TCO (P aO 2 mmHg; alta certeza;P ;alta certeza). El intercambio de gases es DM 7,57 mmHg, IC 95 % 2,68 mmHg a 12,46 DM 0,15 mmHg, IC 95 %−1,89 mmHg a 1,58 mmHg; alta certeza). aCO 2 Justificación La CNAF después de la extubación en pacientes no quirúrgicos puede reducir la tasa de reintubación y la escalada a VNI sin efectos secundarios indeseables importantes. No hay efecto sobre la mortalidad, con certeza moderada, limitada por imprecisión. El grupo de trabajo no identifica ninguna compensación en la que los valores y preferencias de los pacientes probablemente varíen; casi todos los pacientes preferirían evitar la reintubación. La principal limitación para el uso generalizado de la CNAF es la accesibilidad a la CNAF y los recursos disponibles. Un análisis de coste-efectividad del Reino Unido sugirió que la CNAF probablemente sea rentable incluso en pacientes con bajo riesgo de reintubación [108]. La rentabilidad varía regionalmente y probablemente sea menor para pacientes con bajo riesgo de complicaciones. Pregunta PICO 7: ¿Se debe usar CNAF o VNI en pacientes no quirúrgicos después de la extubación? Recomendación 7 Sugerimos el uso de VNI sobre CNAF después de la extubación para pacientes con alto riesgo de fracaso de la extubación a menos que existan contraindicaciones relativas o absolutas para la VNI (recomendación condicional, certeza de la evidencia moderada). Descargado de https://publications.ersnet.org el 20 de octubre de 2026 por invitado. Consulte la información de licencia en la primera página para los derechos de reutilización.